Лечение нейропатической боли - Лечение в Израиле с By Medical Service, лечение рака

Приветствую Вас Гость | RSS

Онко-клиника в Израиле






ГлавнаяРегистрация Вход
Суббота, 10.12.2016, 11:48  
Главная » Статьи » Клинические рекомендации

Лечение нейропатической боли

  Лечение нейропатической боли

  Основные методы лечения НБС у онкологических больных:

  * Фармакотерапия

  * Нелекарственные методы воздействия, например чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), иглорефлексотерапия

  * Блокада местными анестетиками

  * Деструктивное воздействие на зону вхождения корешков спинного мозга, в том числе высокочастотный нейролизис

  У онкологических больных ЧЭНС, иглорефлексотерапия и другие методы могут с успехом применяться на ранних этапах для усиления действия базовых анальгетиков. Эти меры имеют, как правило, временный эффект и достаточно быстро утрачивают свои анальгетические свойства.

  У подавляющего числа онкологических больных предпочтительнее проводить обезболивание с помощью ЛС и только в случае его безрезультатности следует подключать инвазивные методики. Проводниковые блокады могут применяться для снятия прорывов острой боли, но длительное многократное их повторение опасно из-за возможной травмы периферических нервов.

  Фармакотерапию НБС следует проводить с учётом патогенеза этого вида боли, поэтому ЛС, применяемые для купирования ноцицептивной боли, не являются основными. Специальные средства терапии этого вида боли – антиконвульсанты, антидепрессанты, антагонисты NMDA-рецепторов, ГАМК-ергические препараты, местные анестетики и при необходимости опиаты.

  Антидепрессанты, особенно трициклические, широко используют для лечения нейропатической боли. Их механизм действия при купировании боли полностью не изучен, но полагают, что они могут давать обезболивающий эффект посредством центральной блокады обратного захвата моноаминов, периферической блокады кальциевых каналов и адренорецепторов.

  Следует помнить, что амитриптилин подвергается биотрансформации в печени с образованием активных метаболитов, а его побочные эффекты связаны с блокадой м-холинорецепторов: сухость во рту, замедление мочеиспускания и кишечной перистальтики, усиленное потоотделение.

  Эти симптомы характерны для онкологических больных при опухолевой интоксикации, лечении опиоидами и усугубляются при дополнительном назначении амитриптилина. Необходимо отметить, что это ЛС кардиотоксично, противопоказано при глаукоме, гиперплазии предстательной железы, пилоростенозе и др. В связи с этим применение амитриптилина у онкологических пациентов, как правило, ограничивается дозой 10–50 мг/сут.

  Из современных антидепрессантов – ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина – перспективен дулоксетин (симбалта). Эффективность его использования для терапии нейропатической боли у пациентов с диабетической полинейропатией подтверждена серией рандомизированных двойных слепых исследований.

  Дулоксетин лишён тяжёлых побочных эффектов, свойственных трициклическим антидепрессантам, поскольку не имеетзначимого сродства к гистаминергическим, дофаминергическим, холинергическим и адренергическим рецепторам. Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при НБС.

  Препарат зарегистрирован в нашей стране в капсулах по 60 мг (14 и 28 капсул в упаковке), назначается по 60 мг 1 раз в сутки, иногда дозу удваивают. Из возможных побочных эффектов наиболее часты головокружение (≥ 10%) и тошнота (от ≥ 1 до < 10%). Исследования эффективности дулоксетина у онкологических больных активно продолжаются.

  Антиконвульсанты. Для лечения нейропатической боли используют некоторые противосудорожные препараты: карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия и др. Они подавляют спонтанные эктопические разряды из регенерирующих аксонов, но их применение даже в больших дозах редко даёт желаемый результат.

  Боль уменьшается незначительно, а побочные эффекты (тромбоцитопения, лейкопения, кардиотоксичность) достаточно выражены и иногда вынуждают отказаться от использования этих препаратов.

  Все перечисленные препараты применяют при лечении нейропатической боли в обычных терапевтических дозах в сочетании с опиоидными и неопиоидными анальгетиками.

  В настоящее время в клинической практике используются новые препараты для лечения нейропатической боли – антиконвульсанты последнего поколения  габапентин и прегабалин. Действие габапентина обусловлено подавлением кальциевых потоков, увеличением синтеза и высвобождения ГАМК с одновременной деградацией возбуждающей аминокислоты – глутамата и модуляцией нейрональной передачи на уровне NMDA-рецепторов.

  Препарат назначают от 300 до 1800 мг/сут в капсулах (по 300 мг) или таблеток (по 600 мг) с постепенным титрованием дозы. При достижении обезболивающего эффекта следует прекратить увеличение дозы нейронтина.

  Побочные эффекты препарата (сонливость, головокружение, головная боль, диарея) выражены умеренно или слабо, большинство проходит в течение 4–7 дней от начала терапии. Препарат с осторожностью назначают больным с психозами. Применение нейронтина позволяет в 2–5 раз уменьшить дозы опиоидов, применяемых для лечения НБС.

  Прегабалин имеет аналогичный механизм действия, его применяют для терапии нейропатической боли различного генеза, в отличие от габапентина, препарат не требует постепенной титрации дозы, более эффективен, чем габапентин, побочные эффекты менее выражены. Суточная доза составляет 150–300 мг/сут. Препарат планируется зарегистрировать в России в 2006 г.

  Опиаты связываются со специфическими рецепторами, усиливая нисходящие тормозные сигналы к ноцицептивным нейронам заднего рога спинного мозга. Опиаты высокоэффективны в лечении ноцицептивной боли, но обладают лишь умеренной эффективностью при нейропатической боли. Применение этих препаратов описано выше.

  Местные анестетики, такие, как лидокаин, применяют с успехом для лечения нейропатической боли, но их эффект кратковремен и зачастую достаточно быстро к ним возникает толерантность. У препаратов этой группы не существует пероральной формы, удобной для применения в амбулаторной практике (внутривенная инфузия лидокаина временно ослабляет боль при ряде НБС). При поверхностнорасположенных опухолях с выраженным воспалительным компонентом боль облегчают мази с местными анестетиками.

  Антагонисты NMDA-рецепторов  (например, кетамин, ламотриджин, катадолон) блокируют эффекты глутамата на рецепторы, снижая центральную сенситизацию, и являются одними из наиболее эффективных препаратов. В двойном слепом исследовании установлен эффект кетамина при нейропатической боли.

  Но в нашей стране его использование в онкологической практике весьма ограничено, так как он разрешён для применения только в отделениях анестезиологии и реанимации. Но могут быть назначены ламотриджин, катадолон.

  ГАМК-ергические препараты (например, баклофен) имитируют эффекты ГАМК, тем самым угнетают спинальные рефлексы, оказывая центральное миорелаксирующее и умеренное анальгетическое действие. Баклофен уступает по эффективности антиконвульсантам, данные по этому препарату ограничены. Имеет много противопоказаний, особенно со стороны пищеварительного тракта и у пациентов старшего возраста.

  Симпатолитики (например, гуанетидин) уменьшают высвобождение норадреналина из постганглионарных волокон симпатических нервов и подавляют повышенную чувствительность к катехоламинам, ослабляя симпатически усиленную боль (каузалгию).

  Альфа2 - адреномиметики  (клофелин, ламотриджин) избирательно тормозят ответы ноцицептивных нейронов дорсальных рогов спинного мозга на болевое раздражение путём стимуляции адренергической антиноцицептивной системы головного и спинного мозга.



Категория: Клинические рекомендации |
Просмотров: 810 | Теги: в Израиле, опухоль, Диагностика, обследование, онкология, рак, опухоли, за рубежом, Лечение

Израиль - каталог сайтов, рейтинг, обзоры интернета ТИЦ и PR сайта by Анти-Бан Яндекса для сайта Russian America Top. Рейтинг ресурсов Русской Америки. Проверка ТИЦ