Лечение рака гортани - Лечение в Израиле с By Medical Service, лечение рака

Приветствую Вас Гость | RSS

Онко-клиника в Израиле






ГлавнаяРегистрация Вход
Суббота, 10.12.2016, 04:04  
Главная » Статьи » Клинические рекомендации

Лечение рака гортани

  Лечение рака гортани

  Особенность лечения рака гортани – стремление не только излечить больного, но и восстановить голосовую, дыхательную и защитную функции органа. На ранних стадиях рака гортани полного выздоровления можно добиться с помощью лучевой терапии, хирургического вмешательства или их сочетания.

  Не следует догматически подходить к выполнению первоначального плана лечения. В процессе лучевого лечения выявляют один из наиболее существенных признаков опухоли – её радиочувствительность. В зависимости от её выраженности корректируют первоначальный план лечения.

  Планировать лечение необходимо на консилиумах хирургов, лучевых терапевтов, химиотерапевтов; при необходимости к участию в консилиуме приглашают эндоскопистов, рентгенологов и патоморфологов. Для обсуждения плана лечения необходимо располагать информацией о локализации опухоли в гортани, её границах, распространении на соседние отделы, преднагортанниковое и околоскладочное пространство, форме роста, особенностях гистологического строения и морфологической дифференцировке.

  В процессе лечения к этим критериям добавляется информация о радиочувствительности опухоли при оценке степени её резорбции. При биопсии после предоперационной дозы лучевой терапии или микроскопического исследования после хирургического вмешательства правильность оценки этого критерия может быть проконтролирована при определении степени лучевого патоморфоза опухоли.

  Рак среднего отдела гортани стадии Т1–Т2

  Рак этого отдела гортани обладает высокой радиочувствительностью, поэтому лечение начинают с лучевой терапии. Лучевое лечение в предоперационный дозе (35–40 Гр) не ухудшает заживление тканей, если после него выполняют операцию. В тех случаях, когда резорбция опухоли более 50% её объёма, а её остаток небольшой, через 2 нед продолжают лучевую терапию до терапевтической дозы (60–65 Гр).

  Морфологическими исследованиями было показано, что после предоперационной дозы лучевой терапии клетки опухоли начинают репопулировать через 3–4 нед из радиорезистентных клеток, тем самым нивелируется предоперационный эффект лучевой терапии. В связи с этим интервал между этапами лечения не должен превышать 2 нед.

  Следует отметить, что хирургическое вмешательство, выполняемое после полной дозы лучевой терапии, чревато опасностью послеоперационных осложнений, приводящих к образованию свищей и фарингостом, аррозий магистральных сосудов, существенно пролонгирующих послеоперационный период и затрудняющих его введение.

  При лечении рака голосовых складок стадии Т1–Т2 лучевую терапию проводят с двух встречных полей под углом 90°; высота поля составляет 8 см, ширина – 6 см. При наличии регионарных метастазов можно рекомендовать поля, направленные сзади наперёд под углом 110°.

  Вместо методик классического фракционирования дозы (по 2 Гр 5 раз в неделю) в настоящее время применяют более эффективную методику дробления дозы на 3,3 Гр (по 1,65 Гр с каждого поля) 3 раза в неделю. Используя эту методику, можно за 10 лечебных сеансов в течение 22 дней подвести к опухоли дозу 33 Гр, эквивалентную 40 Гр.

  В случае продолжения лучевой терапии по радикальной программе на втором этапе подводят к опухоли ещё 25 Гр. При этом используют классическое функционирование по 2 Гр 5 раз в неделю как более щадящее; это позволяет избежать повреждения хрящей и развития хондропериходрита.

  Помимо лучевой терапии, проводимой в обычных условиях (в воздухе), в МНИОИ им. Герцена разработан метод лучевой терапии в условиях гипербарической оксигенации (ГБО). Преимущества этого метода при предоперационном облучении – усиление лучевого повреждения опухоли, уменьшение лучевого повреждения нормальных тканей, включённых в объём облучения, снижение частоты лучевых эпителиитов.

  Использование ГБО позволило снизить при предоперационном облучении суммарную очаговую дозу (СОД) до 23,1 Гр (7 сеансов по 3,3 Гр), что эквивалентно 30 Гр при классическом фракционировании в тех случаях, когда изначально планируется комбинированное лечение с выполнением резекции гортани. Морфологическое изучение лучевого патоморфоза показало, что III степень патоморфоза у этих больных была в 2 раза выше, чем после подведения 33 Гр в воздухе (соответственно 69,2 и 34,1%).

  Подобные наблюдения послужили основанием для расширения показаний к самостоятельной лучевой терапии в условиях ГБО по радикальной программе.

  При выявлении радиорезистентности рака среднего отдела гортани в стадии Т1–Т2 на втором этапе лечения после предоперационной лучевой терапии в дозе 40 Гр (в воздухе) выполняют функционально-сохранную операцию. При раке складочного отдела гортани, если опухоль не распространяется на переднюю комиссуру и черпаловидный хрящ, выполняют боковую резекцию гортани.

  Если опухоль распространяется на переднюю комиссуру, производят переднебоковую резекцию. Следует отметить, что резекция гортани в качестве самостоятельного метода даёт аналогичные результаты. Однако в этом случае исключается возможность излечения больного без операции с помощью лучевой терапии, при которой сохраняется высокое качество голоса.

  Рак среднего отдела гортани стадии Т3–Т4

  При раке среднего отдела гортани в стадии Т3–Т4 на первом этапе проводят химиолучевое или лучевое лечение, на заключительном – ларингэктомию. В последние годы разработаны методики функционально-сохранных операций при раке стадии Т3, однако их выполняют по строгим показаниям. При лучевой терапии рака в стадии Т3 излечение возможно только у 5–20% больных.

  В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика резекции гортани при раке в стадии Т3 с эндопротезированием. Показания к этой операции: поражение с одной стороны с переходом на переднюю комиссуру и другую сторону более чем на 1/3 при сохранении интактности черпаловидных хрящей; поражение 3 отделов гортани с одной стороны с инфильтрацией подсвязочного отдела, требующее резекции перстневидного хряща.

  Для того чтобы избежать рубцового стеноза гортани, её просвет формируют на трубчатом протезе, изготовленном на основе винилпирролидона и акрилатов, пропитанных антисептиком, или из медицинского силикона. Через 3–4 нед после сформирования рубцового каркаса просвета резецированной гортани протез удаляют через рот.

  Рак надскладочного отдела гортани

  При раке стадии Т1 и Т2 лечение следует начинать с лучевой терапии. Верхнюю границу поля облучения поднимают выше горизонтальной ветви нижней челюсти на 1,5–2 см. Методика фракционирования дозы и СОД при предоперационной лучевой терапии и облучении по радикальной программе для всех отделов гортани идентичны. Если после лучевой терапии в предоперационной дозе (40 Гр) опухоль уменьшалась незначительно (менее чем на 50%), то выполняют горизонтальную резекцию гортани.

  Лечение рака этого отдела гортани в стадии Т3 и Т4 начинают с неоадъювантной химиотерапии. После двух курсов химиотерапии проводят лучевую терапию в предоперационной дозе.

  Окончательная тактика лечения определяется после 40 Гр. В случае остаточной опухоли (более 50%) больному выполняют операцию в объёме резекции гортани, если остаточная опухоль имеет небольшие размеры, и ларингэктомию при её больших размерах. Опухоли, локализующиеся в передней комиссуре, подкомиссуральной области, гортанном желудочке, черпаловидном хряще радио-резистентны; поражение этих отделов гортани – веский аргумент в пользу операции.

  Рак подскладочного отдела гортани

  При раке подскладочного отдела гортани в стадии Т1 и Т2 лечение начинают с лучевой терапии; её результаты оценивают после предоперационной дозы (40 Гр), при резорбции опухоли менее 50% выполняют хирургическое вмешательство (при данном распространении опухоли гортани с формированием её просвета на трубчатом силиконовом протезе).

  При распространении опухоли этого отдела гортани до стадии Т3 и Т4 предоперационную лучевую терапию не проводят, так как у больных имеется стеноз просвета гортани до начала лечения или велика опасность его развития в процессе лучевой терапии. Лечение начинают с ларингэктомии с 5–6 кольцами трахеи. Лучевую терапию проводят в послеоперационном периоде.

  Рецидивы рака гортани

  Основной метод лечения рецидивов рака гортани хирургический. В зависимости от степени распространения опухоли, формы роста, морфологической дифференцировки выбирают объём хирургического вмешательства от резекции до ларингэктомии.

  Лечение регионарных метастазов

  Зоны регионарного метастазирования включают в поле облучения при пред- или послеоперационной лучевой терапии по поводу рака гортани.

  Превентивные операции (при отсутствии пальпируемых и определяемых при УЗИ метастазов) выполняют при глубоком эндофитном росте опухоли с разрушением хрящей гортани, при распространении опухолей на гортаноглотку, щитовидную железу и трахею. При наличии регионарных метастазов выполняют фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи; при прорастании опухоли во внутреннюю яремную вену или грудиноключично-сосцевидную мышцу резецируют эти анатомические структуры (операция Крайла).

  При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в лёгких и печени решают вопрос о возможности удаления этих образований.

  Наличие трахеостомы не препятствует проведению лучевой терапии, её включают в поле облучения.

  Химиотерапию проводят больным распространённым раком надскладочного отдела гортани (поражение корня языка, гортаноглотки, мягких тканей шеи). При раке подскладочного и складочного отделов гортани химиотерапия малоэффективна.

  Неоадъювантная химиотерапия состоит из двух идентичных курсов с дневными перерывами между ними.

  * 1-й день – цисплатин в дозе 75 мг/м2 на фоне гипергидратации и форсированного диуреза.

  * На 2–5-е сутки – 5-фторурацил в дозе 750 мг/м2.



Категория: Клинические рекомендации |
Просмотров: 1634 | Теги: в Израиле, опухоль, Диагностика, обследование, онкология, рак, опухоли, за рубежом, Лечение

Израиль - каталог сайтов, рейтинг, обзоры интернета ТИЦ и PR сайта by Анти-Бан Яндекса для сайта Russian America Top. Рейтинг ресурсов Русской Америки. Проверка ТИЦ