Лечение рака пищевода - Лечение в Израиле с By Medical Service, лечение рака

Приветствую Вас Гость | RSS

Онко-клиника в Израиле






ГлавнаяРегистрация Вход
Суббота, 10.12.2016, 11:47  
Главная » Статьи » Клинические рекомендации

Лечение рака пищевода

  Лечение рака пищевода

  Почти обязательное присутствие метаплазии типа Барретта в аденокарциномах нижней трети пищевода указывает на то, что пищевод Барретта является облигатным предраком. Пациенты с данной патологией должны тщательно наблюдаться онкологом и регулярно проходить эндоскопическое (с морфологическим контролем) исследование. При эндоскопическом наблюдении пациентов с метаплазией типа Барретта можно обнаружить аденокарциному в более ранней стадии со значительно более благоприятным прогнозом лечения.
 
  Выживаемость больных с раком пищевода низкая. Бессимптомные маленькие опухоли, ограниченные слизистой оболочкой или подслизистым слоем, обнаруживают только случайно. Операция – метод выбора для таких пациентов. Как только появляются патогномоничные симптомы (дисфагия), опухоль обычно уже инфильтрирует мышечный слой стенки пищевода и может иметь метастазы в лимфатических узлах и отдалённых органах.

  При наличии полного стеноза пищевода опухолевой природы в случае достоверных данных об отсутствии генерализации процесса традиционный метод лечения хирургический, предусматривающий удаление пищевода с одномоментной пластикой (желудком, толстой кишкой).

  С онкологических позиций принципиальными моментами при проведении хирургического лечения рака грудного отдела пищевода является выбор операционного доступа и объёма димфаденэктомии.  При отсутствии признаков местной нерезектабельности опухоли по данным обследования, включая компьютерную томографию, операция начинается с верхнесрединной лапаротомии, выполнения абдоминальной лимфаденэктомии в объёме Д2.

  При этом одномоментно формируется трансплантат для эзофагопластики (желудочный, толстокишечный). Будучи активными сторонниками эзофагопластики изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка, считаем необходимым отметить, что ширина трансплантата должна быть не менее 3,5–4 см, а при возникновении сомнений в  адекватном кровоснабжении следует использовать формирование дополнительных микрохирургических анастомозов.

  Этап резекции грудного отдела пищевода следует выполнять из правосторонней передне-боковой торакотомии. При выполнении этой операции обязательным является резекция грудного лимфатического протока на всём протяжении с удалением пароэзофагеальных, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлов.

  При локализации опухоли в верхней трети пищевода полноту лимфаденэктомии следует контролировать видеоассистированной торакоскопией.

  Имеются также сторонники трансхиатальной резекции пищевода с шейным пищеводно-желудочным анастомозом. Считаем, что основным недостатком такого подхода является отсутствие возможности достаточно адекватной ревизии зон регионарного метастазирования в средостении и выполнения лимфаденэктомии соответствующего объёма. Поэтому такой вариант оперативного вмешательства не следует использовать в онкологической практике.

  У пациентов с опухолевым стенозом грудного отдела пищевода, как паллиативный вариант лечения, может быть установлен расширяющийся металлический или полимерный стент, или проведено лучевое лечение в случаях, когда хирургический вариант не может быть использован. Известны также другие паллиативные варианты лечения при дисфагии опухолевого генеза, такие как лазерная терапия и электрокоагуляция выступающей в просвет органа (экзофитной) части опухоли, фотодинамическая терапия.

  Показатель выживаемости после хирургического лечения колеблется от 5 до 30%, а при проведении комбинированного лечения с предоперационной химиолучевой терапией достигает 38–40%. Причём более высокие показатели получены у больных с меньшей распространённостью процесса, а также у больных с более высокой степенью лучевых повреждений опухоли при проведении предоперационной лучевой терапии. Так, по данным МНИОИ им. П.А.Герцена, все больные с IV степенью лучевых повреждений пережили 5-летний срок наблюдения.

  Только возраст не должен определять выбор лечения пациентов с потенциально резектабельными опухолями.

  В США средний возраст пациентов с впервые выявленным раком пищевода 67 лет. Результаты ретроспективного обзора 505 пациентов, которые были оперированы одной и той же группой хирургов в течение более 17 лет, не выявили никаких значимых различий в показателях послеоперационной летальности, средней выживаемости в группе пациентов старше, чем 70 лет, по сравнению с более молодыми больными при прочих равных условиях.

  Все пациенты в этом исследовании были отобраны для хирургического лечения с учётом потенциального риска оперативного вмешательства.

  Лучевое лечение по радикальной программе в сравнении с комбинацией химиотерапии и лучевой терапии было изучено в рандомизированном исследовании, проведённом международными группами исследователей. Группа онкологов – лучевых терапевтов RTOG 85–01 в сравнительном изучении эффективности лучевого лечения в самостоятельном варианте и комбинации химиотерапии и лучевого лечения выявила увеличение показателя 5-летней выживаемости с 0 до 27% соответственно.

  Продолжение этой работы выявило 8-летний показатель выживаемости, равный 22% среди пациентов, которым проведено химиолучевое лечение. Подобные результаты были получены в кооперированном исследовании, проведённом Группой онкологов Восточного побережья США. Сравнивая результаты лечения 135 пациентов, они выявили, что комбинация химиотерапии с облучением обеспечила лучший 2-летний показатель выживаемости, чем только лучевая терапия.

  В стремлении улучшить результаты лечения по сравнению с достигнутыми RTOG 85-01 группа исследователей 0123 (RTOG 94-05) провела рандомизированное сравнительное изучение результатов лечения 236 пациентов с локализованным раком пищевода. Одна группа пациентов получала химиолучевое лечение в достаточно высокой дозе (64,8 Гр) и 4 ежемесячных курса фторурацила и цисплатина, другая – лучевую терапию в обычной дозе (50,4 Гр) и такой же вариант химиотерапии.

  Хотя первоначально предполагалось набрать 298 пациентов, это исследование было закрыто в 1999 г. после того, как запланированный промежуточный анализ показал, что статистически маловероятно какое-либо существенное улучшение результатов лечения при использовании лучевого лечения в высокой дозе. В среднем в течение 2-летнего срока наблюдения статистически достоверных различий в показателях выживаемости в обеих группах выявлено не было: медиана продолжительности жизни 13 мес против 18 мес в группе с высокой очаговой дозой лучевой терапии, 2-летняя выживаемость соответственно 31% против 40% в группе с высокой дозой лучевой терапии, частота неудач 56% против 52%.

  Изучены результаты лечения рака пищевода при стадии III и оценена эффективность комбинированного лечения с предоперационной химиолучевой терапией в сравнении с хирургическим лечением в самостоятельном варианте. Многоцентровое проспективное рандомизированное исследование, в котором комбинированное лечение с предоперационной химиолучевой терапией (цисплатин, облучение СОД 37 Гр фракциями по 3,7 Гр) и последующей операцией сравнивали с оперативным лечением в самостоятельном варианте у больных плоскоклеточным раком, не показало улучшения показателя выживаемости, но со значительно более высокой послеоперационной летальностью (12% против 4% соответственно).

  У пациентов с аденокарциномой пищевода в одном учреждении проведено изучение результатов лечения при III стадии, которое показало скромное увеличение продолжительности жизни (16 мес против 11 мес) при проведении предоперационного химиолучевого лечения, состоящего из курса фторурацила, цисплатина и лучевая терапия в СОД 40 Гр фракциями по 2,67 Гр с последующей операцией против только хирургического лечения.

  Наконец, исследование, проведённое в условиях одного учреждения, когда рандомизировали план лечения пациентов (75% с аденокарциномой) на вариант комплексного лечения (фторурацил цисплатин, винбластин и лучевой терапией СОД 45 Гр с ежедневной дозой 3 Гр с дроблением дозы по 1,5 Гр дважды в день плюс операция) и только хирургическое лечение.

  В среднем при продолжительности наблюдения больше 8 лет не было выявлено существенного различия между только оперативным лечением и комплексным в показателях средней продолжительности жизни (17,6 мес против 16,9 мес), 3-летней выживаемости (16% против 30%) или 3-летней безрецидивной выживаемости (16% против 28%). На основании результатов этих 3 рандомизированных исследований можно сделать вывод, что использование предоперационной химиолучевой терапии ещё нуждается в изучении и клинической оценке.

  Подобные варианты предоперационной химиолучевой терапии с использованием цисплатина и паклитаксела с фторурацилом или без него изучаются в США. Изучение в пределах одного учреждения результатов лечения рака пищевода II стадии показало, что комбинация паклитаксела с цисплатином и облучением в предоперационном плане продемонстрировала показатели, подобные полученным в других исследованиях с использованием фторурацила в комплексе предоперационного лечения.

  Эффект предоперационной химиотерапии был оценён в 2 рандомизированных исследованиях. Исследование, проведённое в нескольких центрах, рандомизировало лечение 440 больных раком пищевода любого типа на 2 группы: в одной проводили 3 курса предоперационной химиотерапии фторурацилом и цисплатином с последующей операцией и 2 дополнительными циклами химиотерапии, в другой – только оперативное лечение.

  После 55 мес наблюдения не было выявлено никаких существенных различий в средней продолжительности жизни между группами с использованием химиотерапии плюс операции и только операции (14,9 и 16,1 мес соответственно) или 2-летней выживаемости (35 и 37% соответственно). Дополнение в виде химиотерапии не увеличивало послеоперационную летальность.

  Рабочая группа Медицинского совета по изучению рака пищевода США рандомизировала 802 пациентов с резектабельным раком пищевода любого морфологического типа на 2 группы: первая получала 2 курса предоперационной химиотерапии фторурацилом и цисплатином с последующей операцией, вторая – только оперативное лечение.

  При наблюдении в среднем 37 мес средний срок продолжительности жизни значительно увеличился в группе с предоперационной химиотерапией (16,8 против 13,3 мес) по сравнению с только операцией, различие – 3,5 мес (с 95% доверительным интервалом), возрос показатель 2-летней выживаемости (43 и 34% соответственно, различие 9%; 95% доверительный интервал 3–14 мес). Детальное обсуждение результатов обоих исследований невозможно, поскольку о распространённости (T или N) не сообщалось, поэтому предоперационная химиотерапия всё ещё нуждается в изучении.

  Два рандомизированных исследования не показали никакой существенной разницы в показателях выживаемости в группах пациентов с применением послеоперационной лучевой терапии по сравнению с только хирургическим лечением.

  В МНИОИ им. П.А. Герцена проводится изучение комбинированного лечения рака пищевода с послеоперационной лучевой терапией на 3 зоны: зону средостения – ложе удалённого пищевода, зону регионарного метастазирования ниже диафрагмы и шейнонадключичную зону. Показанием для проведения 3-зонального облучения являются следующие неблагоприятные прогностические факторы: метастазы в регионарных лимфатических узлах 2 и более групп выше и ниже диафрагмы, наличие опухолевых комплексов в клетчатке средостения за пределами стенки пищевода, наличие раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах.

  Всех пациентов с впервые выявленным раком пищевода нужно считать кандидатами на лечение и клинические исследования для сравнения различных методов лечения.

  Особого внимания заслуживает питание больных в процессе лечения. Учитывая наличие достаточно длительной дисфагии, а также выраженных метаболических нарушений у больных раком пищевода, особенно при распространённых стадиях опухолевого процесса, практически каждый пациент нуждается в дополнительном энтеральном и парентеральном питании в процессе как уточняющего обследования, так и лечения. Для энтерального питания можно использовать сбалансированные питательные смеси.

  В ряде случаев питание для подготовки к операции можно осуществлять зондовым способом после предварительного проведения тонкого желудочного зонда или капилляра через зону сужения пищевода или установки расширяющегося полимерного или металлического стента. После улучшения показателей белково-углеводно-электролитного обмена и приближения их к нормальному уровню больной может продолжить уточняющее диагноз обследование, на основании данных которого осуществляется индивидуальный выбор варианта лечения.



Категория: Клинические рекомендации |
Просмотров: 810 | Теги: в Израиле, опухоль, Диагностика, обследование, онкология, рак, опухоли, за рубежом, Лечение

Израиль - каталог сайтов, рейтинг, обзоры интернета ТИЦ и PR сайта by Анти-Бан Яндекса для сайта Russian America Top. Рейтинг ресурсов Русской Америки. Проверка ТИЦ