Приветствую Вас Гость | RSS

Онко-клиника в Израиле






ГлавнаяРегистрация Вход
Пятница, 18.08.2017, 15:40  
Главная » Статьи » Урология

Хроническая почечная недостаточность - диагностика, лечение.

Диагностика хронической почечной недостаточности

Ранняя диагностика хронической почечной недостаточности часто вызывает трудности. С одной стороны, эти трудности связаны с возможностью многолетнего малосимптомного течения  хронической почечной недостаточности, особенно характерного для хронического пиелонефрита и латентного нефрита. С другой — полиморфизм проявлений  хронической почечной недостаточности нередко приводит к тому, что на первый план выходят ее неспецифические "маски” (анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая) и больным ставятся ошибочные диагнозы.

Первым клиническим проявлением  хронической почечной недостаточности могут быть токсические или метаболические реакции, обусловленные нарушениями фармакодинамики лекарств (снижением их почечной элиминации).

Анемия при хронической почечной недостаточности нормоцитарная и нормохромная, медленно прогрессирует, с резистентностью к традиционной терапии витаминами и препаратами железа.
При этом тяжесть астенического синдрома и степень переносимости физической нагрузки при  хронической почечной недостаточности обычно определяются выраженностью анемии. В свою очередь выраженность почечной анемии зависит от степени азотемии, так как по мере сморщивания почек при  хронической почечной недостаточности снижается почечный синтез гормона ЭПО.

О связи гипертонии с  хронической почечной недостаточности следует думать при трудноконтролируемой объем-натрийзависимой гипертонии, не снижающейся в ночные часы, с быстрым формированием ретинопатии, гипертрофии левого желудочка сердца (ЛЖ). Гипертония часто сочетается с полиурией и анемией. При таком сочетании необходимо в первую очередь исключить диагноз  хронической почечной недостаточности с помощью лабораторных методов. Наиболее информативны и надежны определение максимальной относительной плотности мочи и осмолярности мочи, величины клубочковой фильтрации и уровня креатинина крови.

Лечение хронической почечной недостаточности

При лечении больного в консервативной стадии  хронической почечной недостаточности должны быть достигнуты нефропротективный (замедляющий прогрессирование ХПН) и кардиопротективный эффекты, устранены уремические водно-электролитные, гормональные и метаболические нарушения.

Коррекция гиперпаратиреоза направлена на снижение гиперпродукции паратиреоидного гормона (ПТГ) и увеличение в крови уровня активных метаболитов витамина D (кальцифедиола, кальцитриола). Снижение концентрации в крови метаболитов витамина D наряду с гиперфосфатемией, со снижением уровня ионизированного кальция и ацидозом стимулирует синтез и секрецию  паратиреоидного гормона. Для лечения применяется малобелковая диета (МБД), ограничивающая поступление фосфатов с пищей. Однако резкое ограничение продуктов, содержащих фосфаты (в том числе, молочных продуктов), может вызвать у больного хронической почечной недостаточности нарушения питания.

Поэтому вместе с малобелковой диетой используются карбонат или ацетат кальция, связывающие фосфаты в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Достигаемая при этом нормализация фосфатов крови часто не полностью уравновешивает продукцию  паратиреоидного гормона, так как не ликвидирует дефицит метаболитов витамина D. Кальцитриол, наиболее активный метаболит витамина D, образуется в почечной ткани; его дефицит возрастает по мере сморщивания почек при хронической почечной недостаточности. В связи с этим при лечении уремического гиперпаратиреоза целесообразна сочетание мер по умеренному ограничению поступленияфосфатов и их связыванию в ЖКТ с применением кальцитриола (0,25-0,5 мкг/сут) и коррекцией ацидоза бикарбонатом или цитратом натрия.

Малобелковая диета значительно улучшает самочувствие больного  хронической почечной недостаточности , устраняя многие симптомы уремической интоксикации и на ранней стадии  хронической почечной недостаточности способствует замедлению скорости ее прогрессирования. Рекомендуется раннее ограничение белка (0,6 г/кг/сут), калия (до 2,7 г/су т), фосфора (до 700мг/сут) при высокой калорийности (35—40 ккал/кг).

Важным условием безопасности длительного применения малобелковой диеты является ее комбинация с кетоаналогами эссенциальных аминокислот. Однако, по последним данным, нефропротективный эффект малобелковой диеты у большинства больных  хронической почечной недостаточности (за исключением больных диабетической нефропатией) значительно слабее, чем на различных моделях экспериментальной  хронической почечной недостаточности. Поэтому малобелковая диета требует модификации и должна сочетаться с фармакотерапией. В модифицированной малобелковой диете должны использоваться антиатерогенные пищевые добавки: ПНЖК (омега-3, омега-6), соепродукты, L-аргинин, высокие дозы фолиевой кислоты. Больным  хронической почечной недостаточностью с выраженной гиперлипидемией (липопротеины низкой плотности > 160 мг%) показаны статины (симвастатин, аторвастатин, низкие дозы безафибрата, гемфиброзила).

Малобелковую диету необходимо сочетать с адекватным водно-солевым режимом, гипотензивной и гормональной заместительной терапией. Оптимальный уровень артериального давления, при котором поддерживается достаточный почечный кровоток и не индуцируется гиперфильтрация и гипертрофия левого желудочка, должен быть в пределах 130/80-85 мм рт. ст. в том случае, если нет противопоказаний (ИБС, тяжелый церебральный атеросклероз). Еще на более низком уровне АД (125/75 мм рт. ст.) должна контролироваться гипертония у больных хронической почечной недостаточности с протеинурией более 1 г/сут. Жесткий контроль за потреблением и выделением хлорида натрия и водным балансом в сочетании с применением диуретиков (фуросемида, буметанида, индапамида) показан при объем-натрийзависимой гипертонии, не снижающейся ночью (с нарушенным циркадным ритмом). Поскольку диуретики, усугубляя нарушения пуринового и фосфорно-кальциевого обмена, могут ускорять развитие гиперпаратиреоза, при их систематическом применении необходимо, по мнению Е. Ritz и соавт. , мониторирование не только объема циркулирующей крови и электролитов, но и мочевой кислоты, кальция,  паратиреоидного гормона и кальцитриола крови.

При гипертонии с далеко зашедшей  хронической почечной недостаточности и противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ (гиперкалиемия, креатинин крови более 6 мг%, билатеральный стеноз почечных артерий, выраженный нефроангиосклероз) используют препараты, снижающие секрецию ренина: b-блокаторы (пропранолол, метопролол, пиндолол), блокатор a- и b-рецепторов
лабеталол, а также периферические вазодилататоры (празозин, доксазозин). Перечисленные препараты назначаются при  хронической почечной недостаточности в обычных дозах. Дозу атенолола, надолола, бетаксолола необходимо снижать в соответствии со степенью тяжести  хронической почечной недостаточности .

Поскольку ни малобелковая диета, ни гипотензивные препараты не корригируют почечную анемию (ингибиторы АПФ нередко ее даже усиливают), применение при лечении консервативной стадии малобелковая диета препаратов ЭПО целесообразно. Среди показаний к лечению эндогенного эритропоэтина :
• симптомы анемии с непереносимостью физической нагрузки и снижением
эффективности умственной деятельности;
• отставанием в росте (у детей);
• лабораторные признаки анемии (Нb<110 г/л, Ht<30—33%);
• зависимость от гемотрансфузий.
В консервативную стадию хронической почечной недостаточности препараты ЭПО вводят подкожно от 20 до 100 ЕД/кг 1 раз в неделю. При длительном лечении может развиться резистентность к эндогенному эритропоэтину , вызванная истощением запасов железа. Поэтому следует сочетать препараты эритропоэтина с приемом внутрь фумарата или сульфата железа. Лечение ЭПО почти в 20% случаев осложняется гипертонией. Если эта гипертония плохо контролируется, темпы прогрессирования хронической почечной недостаточности могут значительно ускориться.

Показания к диализу

Применение в консервативной стадии хронической почечной недостаточности препаратов  эндогенного эритропоэтина ликвидирует тяжелый астенический синдром, улучшает аппетит, самочувствие,
трудоспособность, потенцию (у мужчин), хотя и не восстанавливает функцию почек. При лечении малобелковая диета, без существенного увеличения остаточной функции почек, также устраняются многие клинические проявления далеко зашедшей хронической почечной недостаточности : ликвидируется уремическая интоксикация, снижаются мочевина, мочевая кислота и фосфаты крови.

Показаниями к началу лечения программным гемодиализом или постоянным амбулаторным перитонеальным диализом считаются:
  • снижение клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин (повышение креатинина крови до 8—10 мг%),
  • уремический перикардит,
  • уремическая прекома.
Диализ начинают при более низком уровне креатинина и более высокой клубочковой фильтрации, если присоединяется критическая гипергидратация с неконтролируемой гипертонией и признаками застойной сердечной недостаточности, тяжелая гиперкалиемия (более 6,5 мэкв/л), уремическая полинейропатия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Так, у многих больных диабетической нефропатией необходимость в диализном лечении возникает при снижении клубочковой фильтрации до 20—30 мл/мин.

Только комплексный индивидуальный подход может обеспечить успех в консервативном лечении хронической почечной недостаточности, своевременное выявление показаний к началу диализного лечения и преемственность на диализном этапе терапии  хронической почечной недостаточности .

У больных хронической почечной недостаточности на программном гемодиализе сохраняют актуальность проблемы лечения гиперпаратиреоза, "почечной” анемии, прогрессирующей гипертрофии
ЛЖ и атеросклероза. Несмотря на возрастание роли диализных (нелекарственных) методов контроля за гемодинамикой, гипертония на диализе по-прежнему остается ключевой проблемой и одним из главных факторов неблагоприятного прогноза. При этом успешная трансплантация почки способна решить лишь часть перечисленных проблем.

Поэтому так важно приехать для назначения лечения в Израиль - наши врачи имеют огромный успешный опыт по лечению почечной недостаточности без пересадки почек, методами правильной медикаментозной терапии.


Категория: Урология |
Просмотров: 1526 | Теги: Опухоли почек, лечение ХПН, Почки, Рак почек, пересадка почек, Рак почки

Израиль - каталог сайтов, рейтинг, обзоры интернета ТИЦ и PR сайта by Анти-Бан Яндекса для сайта Russian America Top. Рейтинг ресурсов Русской Америки. Проверка ТИЦ